作者：李蕓，傅志儉，山東大學附屬省立醫院疼痛科

炎性痛是指由創傷、細菌或病毒感染以及外科手術引起的外周組織損傷導致炎癥時所發生的疼痛。炎性痛是機械、熱、化學轉導調控下的復雜機制，通過受體、離子通道和神經遞質或調節蛋白實現。其發生、發展可能與神經-內分泌-免疫系統失調密切相關，P物質在疼痛信號的傳輸中扮演著關鍵作用。

由小直徑的初級傳入纖維合成的P物質（SP）和其受體神經激肽1（NK1R）都密集分布于椎體及周圍區域特定痛覺神經元，他們都參與炎癥、神經痛等傷害性感受的產生和維持。

目前越來越多的學者開始關注炎性痛的機理研究及其治療手段的探索。臭氧作為一種強氧化劑，具有強大的抗炎鎮痛作用。目前主要應用于關節性疾病、婦科疾病、皮膚潰瘍和損傷、病毒性肝炎、腫瘤輔助治療、潰瘍性結腸（直腸）炎、牙科疾病及保健等，其臨床療效得到了充分肯定。尤其是在治療脊柱相關性炎性痛、關節相關性炎性痛及軟組織炎性痛等方面療效顯著。本文就臭氧治療炎性痛的臨床應用情況進行綜述。

1.臭氧的抗炎鎮痛機制

臭氧是一種不穩定的氣體，為淡藍色、有濃烈特殊臭味，具有很強的氧化能力。臭氧通過與機體的大分子作用產生活性氧（ROS）和脂質過氧化物（LOPS），進而對軟組織增生、粘連、瘢痕、攣縮起到止痛、抗炎作用，可改善局部組織的缺氧情況和血液循環。目前主要用于椎間盤突出癥、骨性關節炎及軟組織炎癥的治療，其臨床療效得到了充分肯定。醫用臭氧在炎性痛治療中的機制研究主要集中在三個方面。

（1）臭氧可以誘導抗氧化酶的過度表達以中和過量的活性氧（reactive oxygen species,ROS）；刺激免疫抑制因子IL-10和成纖維生長因子（transferring growth factor,TGF）-β1的釋放，抑制超強免疫反應，從而減輕炎性反應；同時血管內皮細胞受到臭氧刺激釋放NO及血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor,PDGF）等物質，引起血管擴張，局部微循環得到改善，水腫減輕，從而促進炎癥吸收；刺激拮抗炎性反應的細胞因子來中和IL-1、IL-12、IL-15等。

（2）疼痛發生是由組織周圍神經末梢通過釋放磷脂酶A2、SP等致痛物質導致的。臭氧局部注射后可直接作用于上述神經末梢，刺激神經末梢釋放內啡肽等物質阻斷有害信號向中樞的傳遞，同時刺激神經末梢抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，從而達到鎮痛作用，這種鎮痛作用在注射后可迅即出現，此為臭氧治療軟組織炎性痛的主要依據。

（3）臭氧可使細胞內2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，增加氧氣的釋放，減輕局部組織的缺氧，增加局部組織的抗炎能力。

2.臭氧在炎性痛治療中的應用

（1）脊柱相關性炎性痛

醫用臭氧治療多種脊柱相關性炎性痛，其中以治療椎間盤突出癥研究較多，應用較廣。椎間盤髓核、纖維環及軟骨板發生退行性改變，椎間盤的纖維環破裂，導致髓核組織在外力作用下向后突出，刺激或壓迫脊髓和（或）脊神經根，從而產生脊柱相關性疼痛，一側上下肢或雙上下肢麻木、無力等一系列臨床癥狀。炎癥反應在椎間盤突出癥的發病機制中的作用越來越引起人們的關注。

目前有研究認為，椎間盤突出癥主要是由于椎間盤的退變與損傷，引起脊柱力學平衡失調，而造成纖維環破裂、髓核突出，產生大量炎性物質刺激局部的神經末梢及突出部位的椎間盤直接壓迫脊髓或神經根而產生的臨床綜合征。正常神經根受壓迫時并無疼痛發生，只有炎癥的神經根在受壓迫時才會引發疼痛。李慧等對比分析了側隱窩注射醫用臭氧（O3）或糖皮質激素（Glucocorticoids,GC）治療腰椎間盤突出癥所致神經根炎的療效及對治療后血糖的影響，探討O3替代GC治療神經根炎的可行性。結果發現對于有無合并糖尿病的腰腿痛患者，側隱窩注射O3治療神經根炎都能顯著降低患者的疼痛程度，改善其體征及生活質量，療效與GC無明顯差別，且對血糖影響較小，可代替GC用于神經根炎患者。此外，醫用臭氧與射頻熱凝、等離子消融和激光汽化等微創手術方式聯合應用更是臨床醫生的偏好。

劉濤等比較了射頻熱凝術聯合臭氧盤外注射治療202例腰椎間盤突出癥術后1d、1個月、6個月、12個月的臨床療效。結果顯示聯合組術后1個月、6個月、12個月的VAS評分均低于射頻組和臭氧組，術后1個月、6個月、12個月有效率無統計學差異，但聯合組在以上時間點的優良率高于射頻組和臭氧組。

國內相關研究也認為射頻熱凝等技術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解程度高，遠期療效好，患者滿意度高，其效果明顯優于單一治療，是臨床上值得推廣的一項微創技術。此外臭氧在頸椎病的治療方面也療效顯著。付忠全比較了頸椎硬膜外置管注射臭氧及復方倍他米松在治療頸椎病中的臨床療效。

90例頸椎病患者，頸椎硬膜外置管后隨機予以注射復方倍他米松治療或臭氧聯合復方倍他米松治療，評定患者手術前后不同時間的疼痛指數及臨床療效。結果顯示兩組患者術后疼痛指數均有所降低，臭氧聯合復方倍他米松治療組術后總有效率明顯高于另一組。因此得出結論，頸椎硬膜外置管注射臭氧及復方倍他米松治療頸椎病，能有效減輕患者痛苦，改善患者的生活質量，且復合用藥優于單用糖皮質激素。

（2）關節相關性炎性痛

此類疾病是由多種原因引起的關節軟骨的慢性、無菌性、進行性病理生理變化，造成骨關節結構上的破壞。多表現在膝關節、指間關節、趾關節和髖關節等，又稱為退行性關節病，其軟骨細胞與基質合成代謝的平衡被破壞占主要原因。本文就膝關節炎和骶髂關節炎做一歸納。

膝關節骨性關節炎是一種老年退行性疾病，臨床十分常見。形態上的改變主要為局限性、進行性關節軟骨破壞及關節邊緣的骨贅形成。目前多數學者認為該病是由多種因素共同作用造成關節軟骨破壞，由于機械性損傷或炎癥等因素造成軟骨損傷，而使軟骨成分的“隱蔽抗原”暴露，引起自身免疫反應，而造成繼發性損傷。治療方法很多，目前達成的共識是消除炎癥，改善癥狀，盡可能維持關節功能，改善患者的生活質量是首要的治療目的和原則。

臭氧膝關節腔內注射能有效緩解關節疼痛，是目前治療膝關節骨關節炎的一種方法。周勝利等探討醫用臭氧治療膝關節骨關節炎（KOA）的臨床效果。將60例KOA患者隨機分為治療組和對照組，其中對照組給予口服塞來昔布膠囊，治療組在此基礎上行臭氧關節腔內注射治療。分別于治療后第1、3、5周觀察兩組患者膝關節VAS評分、Lysholm關節功能評分及不良反應。結果顯示與治療前相比，兩組治療后VAS評分降低，而Lysholm關節功能評分增加；其中，治療組較對照組更為明顯。因此推論，醫用臭氧可以更明顯地緩解KOA患者的疼痛，改善關節功能。目前對于醫用臭氧治療膝關節骨關節炎機制也有了進一步的認識,研究發現絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated proteinkinase,MAPK）信號通路、Wnt/β-連環蛋白信號通路、NF-κB信號通路等多條信號通路參與了骨性關節炎的形成，而臭氧則可通過干預這些信號通路中的炎性因子、基質金屬蛋白酶類以及調節自由基代謝對骨性關節炎起到治療的作用。

強直性脊柱炎（AS）是一種以侵犯骶髂關節為主，同時侵犯脊柱關節及外周關節的慢性自身免疫性疾病，呈慢性進行性進展，最終影響關節活動，危害較大。韌帶的附著點及關節囊的炎癥是引起AS髖部疼痛的主要原因。疼痛常常又是患者懼怕活動關節的主要原因，加之關節囊周圍致炎物質的不斷破壞，髖周軟組織的粘連、攣縮、骨化等，久而久之，關節長期不能正常活動而逐漸強直失用。所以迅速緩解髖部疼痛是臨床上不可忽視的一個治療方面。

醫用臭氧具有抑制免疫反應的作用：抑制前列腺素、緩激肽等的合成及釋放；抑制α-干擾素及腫瘤壞死因子釋放；中和白介素可溶性受體；增加轉移生長因子、白介素-10的釋放。臨床上認為在傳統治療方法的基礎上聯合應用醫用臭氧能改善AS臨床癥狀體征及關節功能。王長勇等針對常規口服藥物治療和銀質針聯合醫用臭氧治療做了臨床比較，結果顯示銀質針聯合醫用臭氧治療后VAS評分降低情況優于常規口服藥物治療組。

（3）軟組織炎性痛

軟組織炎癥范圍很廣，幾乎涉及到全身的肌肉、肌腱、韌帶和筋膜。近年來，臭氧因其強力消炎和鎮痛作用而廣泛應用于軟組織炎癥性疾病的治療。肩周炎是肩周肌肉、肌腱、滑囊及關節囊的慢性損傷性炎癥，是一種典型的軟組織炎癥。因關節內外粘連，而以活動時疼痛、功能受限為其臨床特點。病理改變主要表現為肩關節周圍軟組織水腫、膠原纖維減少、炎性細胞的浸潤、血管增生、滑膜增厚并纖維化等炎癥及退行性改變。

醫用臭氧局部注射可有效地緩解肩周炎患者的疼痛，改善肩關節的活動度，使肩關節功能得以恢復。另有研究表明,肩關節腔內注射醫用臭氧治療肩周炎，臨床有效率達90%以上，且療效可維持6個月以上。尤其是臭氧聯合消炎鎮痛液注射、針刀松解或玻璃酸鈉注射等方法時，療效更為顯著。

劉永霞觀察研究了醫用臭氧聯合消炎鎮痛液局部痛點注射治療肩周炎的臨床效果。對52例診斷為肩周炎的患者采用痛點注射療法，先在痛點處注射消炎鎮痛液2～3ml，再注射濃度35μg/ml及醫用臭氧3～5ml。結果顯示52例患者中治愈28例，占53.8%，顯效13例，占25%，有效8例，占15.4%，無效3例，占5.8%。由此認為，醫用臭氧聯合消炎鎮痛液治療肩周炎是一種微創、安全有效的治療方法。

腰部肌筋膜疼痛綜合征治療方面，與常規治療方案相比臭氧注射治療有明顯優勢。王磊將142例腰部肌筋膜疼痛綜合征患者，分別采用常規治療方案和疼痛觸發點臭氧注射治療方案。比較兩組患者治療前后疼痛、腰痛評價量表（JOA）和匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估結果，記錄不良反應發生情況。研究發現，臭氧注射組患者經過治療后，疼痛評估數字分級（NRS）和PSQI評估結果均較治療前顯著降低，JOA評分明顯提高，疼痛改善情況和睡眠質量提高效果均顯著優于常規治療的對照組。

另有文獻證實，在軟組織損傷疼痛方面低濃度醫用臭氧局部注射在臨床療效及安全性方面與糖皮質激素局部注射治療等其他傳統治療方法有同樣的治療效果。鮑鐵周等將107例符合要求的軟組織損傷患者隨機分為兩組，一組采用低濃度醫用臭氧局部注射治療，另一組采用糖皮質激素局部注射治療。分別于治療前和末次治療后1個月隨訪時采用軟組織損傷疼痛評分表評定患者治療前后軟組織損傷疼痛評分及臨床療效。結果顯示兩組患者治療前后疼痛評分、臨床療效及安全性等級，差異均無統計學意義。因此低濃度醫用臭氧注射治療軟組織損傷疼痛的療效及安全性與糖皮質激素局部注射治療相當。

3.總結與展望

以上臨床文獻在循證醫學方面可能存在缺陷，例如過度重視最佳證據的普遍性，忽視最佳證據獲取過程中的缺陷等。但臭氧在醫學中應用已有一百多年歷史，在炎性痛治療中由于其顯著的療效、可靠的安全性、可重復性以及低廉的花費得到了臨床醫生和患者的認可。展望臭氧治療炎性痛的未來，期待加強循證醫學方面的工作，以進一步證實臭氧治療炎性痛的有效性和安全性。相信隨著臭氧生產技術的進步、高質量基礎研究及臨床研究的豐富，醫用臭氧治療作用將不斷完善、拓展，有效安全的為患者減輕痛苦，提高患者生活質量。